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烧伤后皮肤做为人体抵御微生物入侵的天然屏蔽被破坏 而且坏死的皮肤组织又是微生物生长繁殖的良好的“培养基”。因此，烧伤创面极易感染 近年来，由于烧伤休克救治水平的提高，休克死亡率明显下降而烧伤感染却成为严重烧伤的主要死亡原因。烧伤感染的防治是烧伤治疗的关键。
烧伤感染是由什么原因引起的？
烧伤后皮肤作为人体抵御微生物入侵的天然屏障被破坏而出现细菌感染常见细菌为金葡菌绿脓杆菌弗氏枸橼酸杆菌硝酸盐阴性杆菌以及其它肠道阴性杆菌严重烧伤还可能出现毒菌感染 厌氧菌和病毒感染
烧伤感染有哪些表现及如何诊断？
一入侵途径
1烧伤创面途径
烧伤创面由于存在大量的坏死与变性组织细菌定植不可避免当细菌局限于表面渗出液或液化的坏死组织时对全身的影响较小但如果侵入到邻近活组织且达到一定菌量时就会出现全身症状一般称为“烧伤创面侵袭性感染”或称“烧伤创面脓毒症”清创可以减少创面细菌数量局部选用敏感的外用药也可以控制细菌创面入侵而发生侵袭性感染
2肠源性感染
早期败血症的菌种与当时创面的菌种有时不尽相同都为肠道常驻细菌因此肠源性感染途径很早就被提出最近这一假说被证实
3化脓性静脉炎
大面积烧伤病人由于长时间的静脉输血输液静脉炎偶有发现化脓性血栓性静脉炎常成为全身性感染的病灶由于感染灶比较隐蔽细菌右源源进入血液而不被发现烧伤后静脉炎成为感染源的理要性应引起重视尸检提示静脉切开留置导管的静脉常有血栓形成或脓液而生前未被觉察
4深部的肌肉组织坏死
由于各种原因所致肌肉坏死很易诱发感染有时甚至发生气性坏疽威胁病员的生命引起深部肌肉坏死的常见原因有：①Ⅲ度烧伤致肌肉坏死；②环状焦痂致进行性肌肉缺血及坏死；③电烧伤常致深部肌肉坏死；④烧伤合并挤压伤；⑤继发于血管栓塞的肌肉坏死
5呼吸道感染
吸入性损伤引起不同程度的呼吸道充血水肿以及气管内膜的坏死脱落导致呼吸道感染与扩散成为感染源此外由于胸部焦痂的限制长期卧床痰液坠积而引起呼吸道感染特别是小儿及老年患者更易发生
6医源性感染
由于医疗操作不当引起的感染民不可忽视常见的有：①输液输血污染；②气管切开后呼吸道管理不当所致的感染；③留置导尿管引起的逆行感染；④喂食呕吐引起的误吸所致呼吸道感染
二感染分类
根据烧伤感染的病原菌可以把烧伤感染分为以下三类：
1细菌性感染
细菌性感染是烧伤感染最常见的致病革兰氏阳性细菌感染随着敏感抗生素的出现虽然发病率有所减少但时有发生金黄色葡萄球菌感染和溶血性链球菌感染革兰氏阳性细菌中绿脓杆菌大肠村菌爱德华菌克雷白菌变形杆菌（含吲哚阴性变形杆菌）沙雷氏菌等引起的感染逐渐增多的趋势随着厌氧菌的培养技术的发展厌氧菌感染的发现率近几年也增加常见的有无芽孢厌氧菌中产黑色素类杆菌和消化球菌所致的感染
2真菌性感染
由于大量或长期应用多种抗生素并发真菌感染日益增加常见的有念珠疱疹病毒巨细胞病毒和水痘疱疹病毒多见于儿童的浅表烧伤创面
根据侵犯部位及深度将烧伤感染分为以下几类：
1创面污染
创面表面有细菌生长但没有侵犯到烧伤后的组织没有局部及全身症状
2创面感染
烧伤组织有一定量的细菌但没有侵犯到创面周围的正常组织仅有局部症状
3侵袭性感染
即全身性感染是正常组织达到一定的菌量而且出现全身症状包括烧伤创面脓毒症的败血症Teplitz首先提出烧伤创面脓毒症的概念他指出每克焦痂下坏死组织中细菌数量超过105并向邻近的未烧伤组织侵袭者称为烧伤创面脓毒症
【临床表现】
一创面感染的局部症状
对创面的观察是判断局部感染的主要手段要求医护人员对可视创面应随时观察创面变化创面感染的常见症状为：
1创面分泌物颜色嗅味和量的变化不同的细菌感染可以产生不同的变化金葡菌感染为淡黄色粘稠分泌物；溶血性链球菌感染为浅咖啡色稀薄分泌物；绿脓杆菌感染为绿色或蓝绿色有甜腥气味的粘稠分泌物；厌氧菌感染可以嗅到粪臭味
2创面出现暗灰或黑色的坏死斑革兰氏阴性杆菌感染的创面的常出现坏死斑
3创面加深或创面延迟愈合由于细菌侵犯深层的血管导致缺血坏死创面加深进行创面延迟愈事
4焦痂提前潮解脱落或出现虫咬样变化表示局部有感染的发生
5出现于痂皮或焦痂创面上的灰白斑点多表明有真菌感染斑点向创面迅速发展融合成片状的绒毛状物表面色泽渐渐明显呈灰白色淡绿色淡黄色或褐色数日后在创面上呈现一层薄粉状物
6痂下出现脓液或脓肿金葡菌感染时痂下可发生脓肿若痂下为绿色有甜腥气味的脓液时多为绿脓杆菌感染
7肉芽组织水肿红肿或坏死金葡菌或真菌感染均可以使肉芽组织坏死而绿色杆菌感染肉芽创面上可以再现坏死斑
8创面周围出现红肿出血点或坏死斑溶血性链球菌感染创面边缘多有明显的炎性反应
二烧伤后全身性感染的表现
虽然新型抗生素不断应用于临床治疗措施几经改进营养和免疫增强剂的补充大幅度增加但大面积烧伤患者主要致死原因仍然是烧伤败血症或创面脓毒症据国内外统计数字表明死亡病人中有66.7%～75%与感染有关
（一）烧伤后全身性感染的类型与临床意义
1败血症和菌血症
⑴败血症：细胞（或其他微生物）侵入血流并在血液或脏器及组织繁殖生长同时产生大量霉素及产物引起全身临床症状伴有知液动力学和代谢的变化——称为败血症若发生脓毒性休克预后较差一般以血培养阳性作为败血症的诊断依据引起败血症的细菌可以来自烧伤创面静脉导管感染内脏感染或肠源性感染败血症是创面毒症的晚期表现
⑵菌血症：活的细菌一过性地出现在血液循环中称为菌血症往往发生在烧伤创面切痂或脱痂过程中临床症状轻不引起血液动力学和血生化变化
2烧伤创面脓毒症和内霉素血症
⑴烧伤创面脓毒症：Telplitz(1964年)首先发现烧伤创面周围的正常组织内绿脓杆菌繁殖侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管内形成栓塞释放大量内霉素到血循环内出现败血症的临床症状血培养往往呈阴性称为烧伤创面脓毒症在创面周围组织活检时有血管周围炎或血管炎的变化创面周围组织细菌量一般大于105/g组织但这一指标并不是确诊创面脓毒症的指标应结合活检和全身症状来判断
导致创面脓毒症的细菌包括革兰氏阴性细菌感染革兰氏阳性细菌感染真菌感染及混合感染
⑵内霉素血症：革兰氏阴性细菌细胞壁内层释放内霉素入血导致血液动力学和各主要内脏的功能变化出现败血症症状而血培养阴性应用血清鲎试验可测定内霉素的含量
根据临床病象烧伤内霉素血症可分为四种类型一是轻型暂时性低血压呼吸急迫血气分析显示PCO2和PO2轻度下降预后良好二是呼吸型内霉素休克低血压呼吸每分钟40次以上很快发生昏迷少尿代谢性酸中毒病人多死于呼吸功能衰竭三是DIC型内霉素休克往往发生在感染创面切痂搬弄是非表现血液动力学改变及凝血系统功能障碍未烧伤皮肤有点状出血和微栓子病理检查常发现深静脉栓塞肾和皮肤的点状出血第四种多发生在注射抗生素杀死大量革兰氏阴性杆菌释放出内霉素引起低血压体温可高达41度呈双峰热昏迷呕吐腹泻
内霉素血症症状类似革兰氏阴性细菌导致的脓毒性休克治疗是除全身应用用效抗生素及综合治疗外可以选用对抗或中和内霉素的药物：①糖皮质激素有直接拮抗或中和大肠杆菌的脂多糖体和稳定补体的功能②色甘酚二钠（DSCG）应用色甘酚二钠可以稳定肥大细胞中性粒细胞不释放组织胺五羟色胺和慢反应过敏物质从而阻断这些递质对全身的影响③多粘菌素B及其这抗生素文献资料表明多粘膜素B对内霉素有中和作用羧苄青霉素亦可以中和大肠杆菌内霉素
（二）烧伤后全身性感染的临床特点
1全身性感染的发病期
全身性感染根据发病时期可以分为早期和后期两个阶段两者发病特点和影响因素不同
⑴早期感染：烧伤后两周内发病者属早期感染这一阶段侵袭性感染发生率高是全身侵袭性感染的发病高峰约占60%左右发病急特别在休克期发病者其临床表现往往与烧伤休克相混淆如脉搏加快呼吸急促血压下降等应注意鉴别诊断早期感染的治疗较困难病人死亡率较高
烧伤早期感染发生率高与以下因素有关首先烧伤后两周内机体免疫功能明显紊乱其次烧伤病人早期合并症多如休克肾功能损伤肺功能损伤等休克期渡过不平衡的病人败血症发生率高另外早期水肿影响局部血液循环肉芽组织未形成局部防御屏障不健全易于发生侵袭性感染
早期感染多表现为低体温白细胞减少精神抑制等低反应状态
⑵后期感染：烧伤两周以后发生的感染属后期感染发病率比早期低主要与创面处理不当和不合理应用抗生素有关积极处理创面尽早切痂植皮覆盖创面是预防感染的关键若脱痂后大面积肉芽组织裸露最易诱发侵袭性感染抗生素使用不当可以造成机会菌感染另外全身营养支持疗法不当蛋白及热量摄入不足致使机体长期消耗衰竭也是后期发生感染的主要原因后期感染多表现为高体温白细胞增高精神亢奋等高反应状态
2侵袭性感染的症状
侵袭性感染的临床表现复杂大致可归纳为高反应型和低反应型两种类型主要表现：
⑴精神状态：高反应型病人可表现为高度兴奋谵妄幻视幻觉严重时出现狂躁低反应型病人为抑制状态表现为少语嗜睡甚至昏迷
⑵体温：体温表现高热或体温下降严重烧伤病人由于超高代谢体温常维持在37℃～38.5℃左右并不一定说明正发生侵袭性感染若体温高达39℃或降至36℃以下就应注意是否发生感染
⑶脉搏：表现为加速可达150次/分以上病危期脉搏缓慢提示预后不良
⑷呼吸：呼吸变化是重要特征表现为呼吸急促或呼吸浅快或鼻翼扇动等呼吸困难症状
⑸胃肠功能：食欲不振是普遍的症状有的病人表现为恶心呕吐腹泻较少见若出现肠麻痹导致腹胀则是特异的特征
⑹血压：血压下降多为脓毒性休克说明病情较危重但一部分病人血压无明显变化
⑺创面变化：结合创面的变化可以诊断侵袭性感染多表现为分泌物增多且有特殊气味焦痂潮解脱落肉芽水肿溃烂痂下积浓等
⑻坏死斑：创面及正常皮肤可出现出血点坏死斑呈暗红色或灰黑色坏死斑可由细菌或真菌引起是预后不良的指征
⑼实验室检查：血象白细胞突然上升到20×109/升或下降到4×109/升以下是诊断感染的较特异指征血小板突然降至低水平诊断价值较高若并发DIC则血小板下降更明显侵袭性感染导致各脏器损伤出现相应的表现如血糖升高血胆红素升高血肌酐升高等
三全身性真菌感染的临床表现
1病史
存在全身性真菌感染的诱因常见的有：
创面潮湿真菌易于在创面上繁殖多由于气候潮湿及创面处理不当所致
病情严重烧伤面积大病程长由于长期消耗机体抵抗力减弱免疫功能低下容易发生全身性真菌感染多在三周左右发病但一周内发病者也存在
大剂量应用抗生素或创面外周磺胺嘧啶银可能导致耐药菌株和真菌的二重感染随着广谱抗生素的应用真菌感染发生率有所增加也说明了这一点
创面处理不当如坏死组织没有及时清除易发生严重真菌感染导致败血症
其他因素如糖皮质激素治疗全静脉营养静脉导管发生真菌静脉炎及已经发生细菌性败血症等因素都是全身性真菌感染的诱因
2临床表现
⑴精神状态：多为兴奋状态有时出现幻觉谵妄淡漠或神志恍惚有时却完全正常神志清醒构成“若有若暗”的表现严重者最后也可昏迷
⑵体温：多为稽留热或弛张热夜间一点左右达高峰发热前有轻微的寒颤晚期或临终前可出现低体温状态
⑶脉搏心率增快与体温波动相适应有时达140次/分后期心力衰竭或心搏骤停
⑷呼吸明显加快（40～50次/分）甚至出现呼吸困难真菌侵袭肺部时可闻及干湿性罗音X线检查有肺纹理增粗或有棉团样阴影
⑸消化道表现：多数病人食欲不振恶心吞咽困难水样腹泻粘液样便或柏油样便口腔粘膜出现炎症溃疡或形成不易脱落的伪膜涂片及培养均可发现真菌痰液粘稠呈胶冻状
⑹血压：临终前血压渐下降
⑺创面变化：真菌可在创面上形成褐色或黑色菌斑呈圆形或不规则形在正常皮肤上可有小的出血点或形成弥散性红斑色结节活检可发现真菌
3实验室检查
⑴血象检查：白细胞均增高可达20000/mm3以上白细胞有类白血病反应在末梢血片中可见晚髓细胞或髓细胞血小板计数正常红细胞计数和血红蛋白含量下降
⑵尿培养和镜检：取尿液做真菌检查必须使用新鲜尿管收集标本或采取无菌操作方法收集中段尿否则尿液污染出现阳性结果意义也不大一般尿培养阳性较血培养阳性时间早2～3在
其他体液培养也可作为诊断全身性真菌感染的参考如粪便痰及创面及分泌物
⑶血培养：动脉血培养阳性率较高凡一次血培养阳性创面活极阳性可作为诊断论据
⑷活检：作创面活组织检查时要注意无菌操作防止污染若焦痂下及邻近活组织检查发现真菌生长即可诊断为侵袭性真菌感染
四厌氧菌感染的临床表现
1破伤风杆菌感染
烧伤病人创面污染较严重常有深层组织坏死容易并发破伤风为防止发生破伤风除积极清创处理创面外伤后常规注射TAT1500μ大面积烧伤病人于伤后一周再加强注射一次
若发生破伤风治疗应给予大剂量TAT镇静剂及抗生素
2气性坏疽
电烧伤或其它浓度烧伤由于存在体液丢失或休克创面深层组织坏死梭状芽胞杆菌容易生长繁殖导致气性坏疽临床表现有患部沉重有包扎过紧感肢体明显肿胀有捻发音局部X线显示有气体分泌物涂片镜检发现革兰氏阳性芽胞杆菌
气性坏疽的预防关键是彻底清创深部组织坏死用3%过氧化氢冲洗预防性应用青霉素一旦确认气性坏疽应立即手术清除坏死组织必要时行截肢术全身应用青霉素或红霉素全身支持疗法
3无芽胞厌氧菌感染
厌氧菌感染主要来源于病人自身特别是肠道从感染者身上分离出的厌气主要包括脆弱类杆菌产黑色素类杆菌梭形杆菌消化球菌厌氧菌感染多与需氧菌感染同时存在诊断靠分泌物的典型粪臭分泌物或血培养阳性
五病毒感染的临床表现
随着病毒检查技术的提高对病毒感染的报道日见增多烧伤病人常见的病毒感染有单纯疱疹病毒感染首先出现水泡样疱疹也可为出血性疱疹继而溃烂坏死一般多发生在深Ⅱ度创面上也可见于正常皮肤轻者可自行恢复重者形成侵袭性感染侵犯内脏导致死亡活检可发现核内包涵体也可分离出病毒血管学检查可发现中和抗体及补体结合抗体
病毒感染多继发于全身细菌感染或真菌感染诊断较困难治疗无特异疗法
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