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原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是我国常见恶性肿瘤之一 死亡率高，在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道而居第三位 在部份地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌。我国每年死于肝癌约11万人占全世界肝癌死亡人数的45%。由于依靠血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声显像对高危人群的监测，使肝癌在亚临床阶段即可和出诊断早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治疗，已便肝癌的五年生存率有了显著提高
原发性肝癌是由什么原因引起的？
迄今尚不清楚根据高发区流行病学调查以下因素可能与肝癌流行有关
(一)病毒性肝炎和肝硬化 乙型肝炎病毒和肝癌关系的研究发现：①肝癌患者血清中惭型肝炎标志物高达90%以上(对照组仅约15%);②肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌机会比阴性者高6～50倍;③分子生物学研究显示我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA占51.5%;④HBV的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达与癌变可能有关以上说明乙型肝炎病毒与肝癌关系密切是肝癌发生的重要危险因素近年来丙型肝炎与肝癌关系引起注意我国资料显示肝细胞癌中5～8%患者抗HCV阳性对照组为0～2%肝癌病例中抗HCV与HBV合并感染者多HCV与肝癌的关系在日本极为重要在中国还有待证实肝硬化与肝癌关系亦令人注目在500例肝癌尸检材料中肝癌和肝硬化合并率为83.6%肝硬化与肝癌伴发率为49.9%其中大结性肝硬化占73.3%显示肝癌与肝硬化关系密切在合并肝硬化者中56.5%有不同程度的慢性活动性肝炎病变说明肝硬化尚在进行中厂结果提示惭肝病毒持续感染与肝细胞癌有密切关系推测其过程可能是乙型肝炎病毒引起肝细胞损害继而发生增生或不典型增生从而对致癌物质敏感在多病因参与和阶段的发病过程中可能有多种基因发生改变即一群原癌基因被激活为癌基因以及一个或多个抗癌基因失活其结果引起细胞生长的失控肝细胞出现持续增殖最后导致癌变
(二)黄曲霉毒素 在肝癌高发区尤以南方以玉米为主粮地方调查提示肝癌流行可能与黄曲霉毒素对粮食的污染有关人群尿液黄曲霉毒素B1代谢产物黄曲霉毒素M1含量很高黄曲霉毒素B1是动物肝癌最强的致癌剂但与人肝癌的关系迄今尚无直接证据
(三)饮水污染 江苏启东饮用沟溏水者肝癌发病率为60～101/10万饮用井水者仅0～19/10万饮用沟水者相对危险度为3.00调查发现沟溏水中有一种兰绿藻产生藻类毒素可能是饮水污染与肝癌发生的有关线索
(四)遗传因素 在高发区肝癌有时出现家族聚集现象尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高可能与肝炎病毒垂直传播有关但尚待证实
(五)其他 引起肝癌的其他致癌物质或致癌因素被疑及的尚有：①酒精中毒;②亚硝胺;③农药如有机氯类等;④微量元素肝癌流行区水 土壤粮食人头发及血液中含铜锌较高钼较低;⑤中华分枝睾吸虫刺激胆管上皮增生而产生胆管细胸癌⑥微量元素性激素放射性物质寄生虫酗酒吸烟遗传因素等
本病病情发展迅速病死率高严重的危害生命健康由于目前尚难以一种因素满意解释我国和世界各地肝癌的发病原因和分布情况故肝癌的发生可能由多种因素经多种途径引起;不同地区致癌和促癌因素可能不完全相同什么是主要因素各因素之间相互关系如何尚有待研究
原发性肝癌约4/5为肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)1/5O为胆管细胞肝癌(cholangio carcinoma)两者混合的肝癌罕见
(一)巨体分型 根据国内500例肝细胞肝癌尸检材料分析：
1块状型(图1)：370例(74%)
图1 原发性肝癌(块状型)：癌块直径在5cm以上超过10cm者为巨块型此型又可区分为单块多块和融合块状3个亚型肿块边缘可有小或散在的卫星结节
2结节型(图2)：111例(22.2%)
图2 原发性肝癌(结节型)：癌结节最大直径不超过5cm此型又可区分为单结多结节和融合结节3个亚型有时结节旁有细小的癌结节
3小癌型(图3)：6例(1.2%)
图3 原发性肝癌(小癌型)：单结节肿瘤直径<3cm或相邻两个癌结节直径之和<3cm患者无临床症状但血清AFP阳性肿瘤切除后降至正常
胆管细胞性肝癌的癌肿大多为单个肿块因有较多结缔组织间质色泽灰白质坚实且趋向于向四周不规则浸润
(二)组织学分型
1肝细胞型 大多型肝硬化癌细胞呈多角形核大核仁明显胞质丰富癌细胞排列成巢状或索状癌巢之间有丰富的血窦癌细胞有向血窦内生长趋势肿瘤分化程度按Edmonsn氏标准分四级以ⅡⅢ级为多但同一病例可呈现不同的分化程度纤维板层样癌(fibrolamellar carcinoma of the liver)是新近注意的一类型肝细胞癌包绕癌巢有板层状纤维手术切除率高以年轻人多预后较普通型癌为好
2胆管细胞型 细胞呈立方或柱状排列成腺体癌细胞多来自胆管上皮也有来自大胆管的
3混合型 部分组织形态似肝细胞部份似胆管细胞有些癌细胞呈过渡形态
早期肝癌的病理特点：肿瘤分化程度和肿瘤大小多呈正相关微小肝癌多分化良好Edmonson Ⅰ级占75%随肿瘤增大癌细胞DNA干系水平从二倍体向异倍体方向发展
电镜下分化较好的肝细胞肝癌的癌细胞结构与肝细胞相似胞质中有较多线粒体粗面内质网和核糖体颗粒增多尚可见糖原颗粒和毛细血管细胞核体积增大核质比例增大核膜丧失滑性皱褶增多至陷窝形成核质不均匀核仁增大不规则分化较差者膜上绒毛和毛细胆管减少或消失线粒体数减少可出现平行的长嵴内质网也少糖原颗粒消失核明显不规则反映细胞未分化状态
(三)转移 207例尸检中有转移者137例占66.2%
1肝内转移 肝内血行转移发生最早也最常见可侵犯门静脉并形成瘤栓瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶门静脉主干瘤栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水
2肝外转移 中尸检病例的50%
⑴血行转移：以肺转移率最高在207例中占43.5%肝静脉发生瘤栓后后向上延伸到下腔静脉甚至达右心腔或较小的瘤栓落入肺动脉引起肺小动脉栓塞而形成转移灶血行转移还可累及肾上腺骨肾脑等器官
⑵淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最常见(占12.6%)也可转移到主动脉旁锁骨上胰脾等处淋巴结
⑶种植转移：偶尔发生如种植于腹膜可正确性因自发性腹水女性尚可有卵巢转移癌
原发性肝癌有哪些表现及如何诊断？
【临床表现】
起病常隐匿多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B型超检查偶然发现肝癌此时病人既无症状体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征此期称之为亚临床肝癌一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期不同阶段的肝癌其临床表现有明显差异
(一)肝癌的症状 肝痛乏力纳差消瘦是最具特征性的临床症状
1肝区疼痛：最常见间歇持续性钝痛或胀痛由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致肿瘤侵犯膈肌疼痛可放射至右肩或右背向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛突然发一在剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃
2消化道症状：胃纳减退消化不良恶心呕吐和腹泻等因缺乏性特异性而易被忽视
3乏力消瘦全身衰弱晚期少数病人可呈恶病质状
4发热：一般为低热偶达39℃以上呈持续或午后低热或驰张型高热发热与癌肿坏死产物吸收有关癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染
5转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状有时成为发现肝癌的初现症状如转移至肺可引起咳嗽咯血胸膜转移可引起胸痛和血性胸水癌栓栓塞肺动脉或发枝可引起肺梗塞可突然发生严重呼吸困难和胸痛癌栓阻塞下腔静脉可出现下肢严重水肿甚至血压下降;阻塞肝静脉可出现Budd-Chiari综合征亦可出现下肢水肿转移至骨可引起局部疼痛或病理性骨折转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等颅内转移可出现相应的定位症状和体征颅内高压亦可导致脑疝而突然死亡
6其他全身症状：癌肿本身代谢异常或癌组织地机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群称之为伴癌综合症有时可先于肝癌本身的症状常见的有：
⑴自发性低血糖症：10～30%患者可出现系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质;或肿瘤抑制胰岛素酶或分泌一种胰岛β细胞刺激因子或糖原储存过多;亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致此症严重者可致昏迷休克导致死亡正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡
⑵红细胞增多症：2～10%患者可发生可能系循环中红细胞生成素增加引起
⑶其他罕见的尚有高脂血症：高钙血症类癌综合征性早期和促性腺激素分泌综合征皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等可能与肝癌组织的异常蛋白合成异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关
【诊断】
(一)病理诊断
1.肝组织学检查证实为原发性肝癌者
2.肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌
(二)临床诊断
1.如无其他肝癌证据AFP对流法阳性或放免法AFP>400ng/ml持续四周以上并能排除妊娠活动性肝病生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者
2.影像学检查有明确肝内实质性占位病变能排除肝血管瘤和转移性肝癌并具有下列条件之一者：
①AFP>20ng/ml②典型的原发性肝癌影像学表现②无黄疸而AKP或r-GT明显增高④远处有明确的转移性病灶或有血性顾蛟诟顾姓业桨┫赴"菝魅返?a href='/%D2%D2%D0%CD%B8%CE%D1%D7.html' class='olink'>乙型肝炎标志物阳性的肝硬化
(三)定性诊断 原发性肝癌的定性诊断需综合分析病人的症状体征及各种辅助检查资料
1.症状体征同前
2.辅助检查
①甲胎蛋白(AFP)实验：对流电泳法阳性或放免法测定>400mg/ml;持续四周并排除妊娠活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤
②其他标志检查：碱性磷酸酶(A1(P)约有20%的肝癌病人增高r-谷丙氨酰转肽酶(r-GT)70%肝癌病人升高5—核甘酸二脂酶同功酶V(5-NPDase-v)约有80%的病人此酶出现转移性肝癌病人阳性率更高α-抗胰蛋白酶(α-AT)约90%的肝癌病人增高铁蛋白酶905肝癌病人含量增高癌胚抗原(CEA)肝癌病人中70%增高异常凝血酶原>300mg/ml
③肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统检查肝功能异常及乙肝标志物阳性提示有原发性肝癌的肝病基础
④各种影像检查提示肝内占位性病变⑤腹腔镜和肝穿刺检查：腹腔镜可直接显示肝表面情况;肝穿刺活检
⑧其他检查：淋巴结活检腹水找癌细胞等
(四)定位诊断
1.B超检查获得肝脏及邻近脏器切面影图可发现2—3cm以下的微小肝癌
2.放射性核素肝脏显像病变的大小在2c2n以上才能呈现阳性结果
3.CT及MRI：有利于肝癌的诊断当肝癌直径小于2cm或密度近似正常肝实质CT难以显示肝癌呈弥漫性CT不易发现;区别原发性或继发性肝癌有困难经造影增强肝影后可显示直径在1～2cm的病灶MRI具有叮的优点能更清楚的显示肝癌的转移性病灶可作不同方位的层面扫描
4.选择性肝动脉造影及数字减影造影选择性肝动脉造影(DSA)是一种灵敏的检查方法可显示直径在lcm以内的肝癌
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